Патогени при муковисцидоза и антибиотичното им третиране

През последното десетилетие, антибиотичните лечебни методи на заболяване като кистичната фиброза CF, значително са се подобрили, което е от решаващо значение за прогнозата на заболяването. Целта на този консенсусен документ е да визира възможните стратегии за борба със заболяаването, както и адекватните съвременни методи на лечение. Основният патоген при това заболяване е  Pseudomonas aeruginosa . За подобряаване переспективите на подобни пациенти са разработени и посочени следните стратегии: неонатален скрининг, ефективни хигиенни мерки във и вън от CF  центровете, както и регистър на пациентите. Този програмен консенсус е приложен в страни с висока заболеваемост като Нова Зеландия, Ирландия, Шотландия, Австрия, Австралия, Франция. Ранната идентификация  и лечебния подход са от изключителна важност, тъй като бактериалната инфекция може да се прояви в много ранна възраст при деца с CF. Овладяване на протичащите белодробни възпалителни процеси е от най-голяма важност, което включва оптимално антибиотично лечение. ECFS и UK, CF Trust издадоха  и публикуваха препоръки за лечение на основният патоген  Pseudomonas aeruginosa /Р.А/. Настоящият доклад дава информация за едни от последните приложими новости в областта.Терапията с антибиотици и муколитици, физиотерапевтичните процедури на дихателните пътища стават все по-важни и резултатите от научния опит през последните години е изложен тук.Поради изменчивата патология и хетерозиготност на заболяването, препоръчваме воденето на регистри, които могат да проследяват последните развития на болестта.

Скрининг

Като друг метод на превенция е наблюдението при семейното планиране на двойки със  ген, което от своя страна би дало възможност да се избегне раждането на дете с CF. Хетерозиготният скриининг може да се приложи при бременни жени. Той вече се прилага  широко при бременни в САЩ. Целта на тези видове хетерозиготен скриининг е да се открие плода със CF във възможно най-ранен стадий. При деца със CF неонаталният скриининг може да бъде приложен много по-рано, още преди появата на първите симптоми, което би било огромно клинично предимство. Това би игнорирало и стреса от по-късно поствената диагноза. Методът е приложен в много страни по света.Имуноактивният трипсиноген ITR последван от мутационни анализи на проби с висока концентрация ITR , се е обособила като изследване с висока чувствителност при диагностицирането на CF. Новият Multiple CFTR ще бъде включен към новите програми за мониторинг, включващ двукратно тестване  с Трипсиноген и ДНА анализи. Диагностицирането на заболяването в първата седмица от раждането, още преди появата  на симптомите повлиява положителната клинична картина. Ако се забави това диагностициране, недохранването се задълбочава и овладяването може да стане невъзможно. Статуса на недохранване ще бъде в резултат от отложеното ензимно заменяне, забавената диагноза и лечение на белодробната инфекция. Проучванията при неонаталния скрийнинг показват, че ранната неонатална диагноза води до ниска хоспитализация и по–добри клинични резултати. Базата данни за пациенти с CF сочат, че ранният скриининг няма голямо значение по отношение на инфектирането с Р.А., главният белодробен патоген, виновен за прогресивното заболяване на белия дроб. Въпреки това относителния процент на пациенти, на които е направен неонатален скриининг, се наблюдава по-нисък процент заразяемост с Р.А. отколкото тези, на които диагнозата е поставена симптоматично.Това е така защото скриинингът дава възможност лечението да бъде започнато още при първата  поява на патогенната култура. Така смъртността в ранна  възраст може да получи сериозна превенция и да повиши средната продължителност на живота при тези пациенти. Въпреки това CF е хетерозиготно заболяване и много  фактори могат да повлияят изхода му за по-голям период от време. Трябва да се посочи, че пациенти над 25 год. възраст са получили адекватно лечение в много ранен етап от заболяването, веднага след раждането им. Преди киселинно–устойчивата панкреатично-ензимна терапия да бъде открита и приложена, пациентите на възраст днес между 25-30 год са получили адекватно лечение в ранна възраст.Следователно сурогативните показатели като височина, тегло, белодробна функция и микробиологичен статус на пациента са по-точните доказателства за ползатата от скриининга, особенно през първите 10 години от живота, когато най-ясно би се видяла ползата от него. Въпреки това адекватното медикаментозно лечение и грижа за пациента е незаменим фактор в борбата със заболяването. Неонаталният скриининг е доказано подобряващ храненето на пациента, както и подобрената белодробна функция. Друго предимство е ниската цена на процедурата  и нейната безвредност и се препоръчва да бъде приложен във всяка страна, която провежда така необходимата превенция и мониторинг на CF.

Ранно диагностициране на белодробното заболяване.

Целта на това ранно диагностициране е да се открие възпалението  възможно най-рано и най-рано да бъде приложено антибиотично лечение. Антибиотичната профилактика  при пациенти с CF е силно препоръчителна. Спектъра микробиологични  патогени при пациенти с CF се различава значително от тези при пациенти с хронични белодробни заболявания. Основните типове бактерии открити при това заболяване са: S. aureus и Pseudomonas Aeruginosaкато поради  хроничният характер на заболяването за период от време те променят своя генотип, фенотип и мукоид  или вида на колнонията си, което води до трудности в откриването им при лабораторните изследвания и то главно в лаборатории, неспециализирани в изследването на CF микрофлора и биология. В допълнение стреса от локалната белодробна среда води до хипермутации с голямо разнообразие от фено и генотипове, включително и такива с висока резистентност към антибиотичните медикаменти. Откакто се доказа, че инфекцията при CF е полибактериална, само определени генерични препарати се препоръчва да бъдат използвани главно срещу S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. Cepacia complex и атипични микробактерий. Ранната диагноза на инфекцията при деца, които не изхвърлят храчки е доста трудна. Използват се методи като нософарингиална аспирация, кашлечни проби, слюнкови проби , бронхоалвеоларно промиване БАЛ и серологични тестове.

ТАБЛ1 –микроорганизми при зараза с  S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. Cepacia complex and atypical mycobacteria

Organism Recommended media or processinga
S. aureus Mannitol salt agarColumbia/colistin-nalidixic agar
H. influenzae agar (supplemented or not with 300 mg/l bacitracin) incubated anaerobically
P. aeruginosa MacConkey agar, Difco Pseudomonas Isolation Agar
B. cepacia complex BCSA, Mast cepacia agar
S. maltophilia MacConkey agar, synergistic inhibition ofbeta-lactamase by aztreonam and clavulanic acid h-lactamase facilitates indification
A. xylosoxidan MacConkey agar
Mycobacterialspecies other thantuberculosis (MOTT) Decontamination step with 0.25% N-acetyl-Lcysteineand 1% NaOH followed by 5% oxalicacid, culture on Lo¨wenstein-Jensen medium
Aspergillus spp. Aspergillus spp. and other molds grow well onhorse blood agar or Sabouraud agar selective for fungi
Other Gram-positives Horse- or sheep blood agar, may besupplemented with neomycin and gentamicin (streptococcal selective agar)
Other Gram-negatives MacConkey agar

За рутинни култури: Horse-blood agar, chocolate agar, MacConkey agar,mannitol salt agar, PC agar and Sabouraud agar. Ако киселинни бързи се виждат чрез микроскоп : decontamination and Lo¨wenstein-Jensen agar.Установяването на някои агари може да стане чрез удължена инкубация. 4 дни, за да се разрастнат бавно растящите колоний.

Регистър на пациентите

Регистрирането на пациенти и оформянето на клинични и епидемиологични регистри по центрове, региони и страни както в повечето Европейски държави се изготвят редовно, за да се сравнят и уеднаквят методите на лечение, грижите, клинично демографския параметър на болестта и съответно продължителността на живота на пациентите с CF. Националните и интернационалните регистри би трябвало да поддържат информационна мрежа за обмен на новости и методи в лечението на CF, както и по-лесен достъп за съдействие от страна на институции и кооперативни групи. Научните разработки и въпроси са незаменим помощник. Детайли като оцеляемост, белодробна функция,  лечение,  хранене,  грижа,  би трябвало да се обменят между страните с различни методи на лечение. Тези регистри са нужни и заради високата степен на хетерозиготност и модификационност на патогените, както и анализ на факторите на средата. Именно тези регистри доказаха Р.А като основeн патоген при CF, но тази картина би могла отново да се промени, както вече се е случвало. S. maltophilia, Achromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans, Aspergillus fumigatus, нетуберкулозните микобактерии(NTM), както и респираторните вируси, стават все по-патогенни при CF.

Регистрите са скъпо струващи, но неизменни инструменти в борбата с болестта, които се нуждаят като цяло от подкрепата на държавата и от дарителските инициативи. Тези регистри трябва да са достъпни, анонимни и обстойни.

Начини за отстраняване на бактериалните патогени от дихателните пътища при CF

Възприето е, че  антибактериалното лечение е нужно само, когато микроорганизма в дихателните пътища е установено болестотворен. Въпреки това всеки наличен микроорганизъм при това заболяване трябва да бъде третиран, преди да е последвало възпаление на дихателните пътища.

Остро изразената симптоматика, високата резолюция на снимката при  радиографско изследване на белите дробове, хроничното отклонение във дихателната функция са фактори за висока смъртност. Епидемиологията на патогените през последните десетилетия при CF, рязко се е променила. Факторите за тази промяна включват антибиотичното лечение, увеличаващата се възраст на пациентите, обема на инхалационните терапии, неефективната хигиена и самата еволюция на патогена.

Микробни патогени

  • aureusе често първият микроорганизъм изолиран от храчка при CF, както и при кашлица от бебета, които не са получили дългосрочна антистафилококова профилактика. Това е познатият като CF патоген преди ерата на антибиотиците, главен причинител на смъртността при болните бебета. Случаите на метицилиново резистентни капсулни  щамове на  този патоген (МРСА) през последното десетилетие е доста заплашително.
  • aeruginosa е бил разпознат като патогенен мукоиден, колониален тип  през 1970г. При пациентите, които носят този патоген и изхвърлят храчки, възпалението може да възникне много бързо, с увреждане и намаляване на белодробната функция, отколкото при пациенти с CF, които не носят патогена. Масивното възпаление на белите дробове  в този случай води до силно отделяне на храчки, серинови протеинази, предизвикващи  белодробно запушване и разрушаване. Микробиологичното лечение в този случай има  позитивен ефект върху цялостната клинична картина, белодробна функция, количество на патогена в организма и слюнката, качеството на живота, храненето и оцеляването на пациента.
  • influenzaeе бил известен като патогенен от много години. Той пребивава в дробовете на пациенти с CF за дълго време. Специфични са антителата, които се откриват в храчката и кръвния серум. Острото присъствие на патогена в епителните клетки е свързано с високото наличие на C-реактивен протеин(>400мг /л серум/
  • В.  сepacia complex е група от най-малко две близки по вид бактерии, които се считат за болестотворни при CF. Патогенът е силно разпространяващ се и вирулентен. Синдромът, появяващ се от неговото присъствие се характеризира с висока температура,  бактериемия, треска, остра белодробна недостатъчност . Инфекцията, предизвикваща този синдром  в повечето случаи е хронична, временна или нетрайна.
  • Наличиетона S.maltophilia при такива пациенти  е доказано, но тя не се свързва с висока смъртност. Стойности, обменени между центрове за CF, сочат данни от порядъка на 4,3-6,4 наличност при пациенти от центъра.
  • А. xylosoxidansоткрит в респираторните култури при пациенти с CF. Неговата патогенност не е доказана със сигурност, но негативното респираторно влияние е докзано. Стойности, установени при превантиваното инхалиране на Торбамицин са около 8,7 %.
  • Mycobacterium avium complex (72%) и   M. abscessus (16%) са най-популярните видове, наблюдавани в храчката  пациентите  с често изолиране на туберколозни микроорганизми, могат да говорят за типични клинични показатели за микробактериално заболяване и показват добро клинично подобрение при антибиотично лечение. Поддържа се тезата, че НТМ е патогенен комплекс при CF пациенти.
  • Aspergiloma ( Aspergillus fumigatus)или острата и форма, към които обикновено пациентите изграждат антитела, по-рядко води до aлергична бронхиална аспергилоза(АБПА) при 2-до 7% от болните.
  • Респираторните вируси, открити 1980г., могат да бъдат много пагубни за пациентите с CF. Свързано е с наличието на  aeruginosaи характерните антитела у пациенти носители, което може да предизвика остро заболяване. Тези инфекции се свързват с пораженията върху белите дробове на тези пациенти. Грипните инфекции с Adenovirus, Rhinovirus и Parainfluenza  viruses са свързани с честата хоспитализация на пациентите. Предполага се, че тези вируси предразполагат пациентите към белодробната бактериална инфекция.
  • aeruginosaе бактерий, чийто щамове се подразделят на  мукоидни и немукоидни. По-податливи и с по-ниска резистентност на специфичните антибиотици са немукоидните щамове, особено когато те  засегнат само дихателните пътища. Тогава отделеният секрет е по-малко по количество, тъй като патогена изгражда неустойчива формация. Следователно ранното лечение на патогена, веднага след установяване на наличието в белите дробове, може да съхрани функцията и води до унищожение на патогена, но без такова лечение той устоява трайно. Мукоидните щамове  произхождат от немукоидни колониални щамове с вариране на генотипа. Вариациите в генотипа на различните щамове на P.aeruginosa се предизвикват от мутации под влиянието на вътрешни и външни условия-анаеробни участъци в белите дробове, електролитния и  белтъчния  състав както и РН  на бронхиалния секрет. Ниското кислородно съдържание и ниската метаболитна дейност във вътрешно-бактериалния биофилм на мукоидните щамове на P.aeruginosa е свързан, с трудното разрушаване на този биофилм от антибиотичните медикаменти. Не е известно точното време на преминаване от един генотип в друг и трайното установяване и колонизиране на дробовете с P.aeruginosa. Мукоидните щамове носят мутации в алгинатрепресорния ген, които са характерни при хроничната инфекция. Алгинатното производство на бактерията води до полиантибиотична резистентност. По време на обострена хронична инфекция, този патоген става  устойчив на антимикробните агенти и се формира благоприятна среда за неутрофилен инфлукс и кръвен застой в белите дробове.Бактериалният биофилм може да блокира аминогликозидите и да предизвика обструкция. Мукоидните щамове на  P.aeruginosa се смятат за едни от най-разрушителните за организма на  болния с CF. S. aureus е бактерий, на който  част от щамовете му произвеждат  мукоиден биофилм. Производството му се ускорява от анаеробните условия в белите дробове и откритите специфични вещества в секрета на пациентите с CF. Има и други патогени, изграждащи подобен биофилм като  S. maltophilia и A. Xylosoxidans и ограничават проникването на антибиотиците. Две до три степени по-високи концентраций на Торбамицин са нужни, за да  бъдат сравнително ефективни към мукоидните форми на изброените патогени. В резултат на високите антибиотични концентрации може само да се постигне редуциране на тези патогени, но не и пълното им елиминиране от дихателните пътища.

Начини на лечение на  S. Aureus(S.А.) или P. Aeruginosa(Р.А.)

По първоначални данни  възможността и двете форми на патогена Р.А. да бъдат унищожени, след като бъдат изолирани и също така, честотата на изолирането им при третирани пациенти чрез употребата на аерозолен colistin, при ранното заразяване с патогена са били потвърдени при случаи на единични контролирани проучвания, третирайки пациентите с аерозолен colistin и ципрофлоксацин. Това значително е намалило прираста на патогена при третирани пациенти в сравнение с нетретиранирте. След откриване на Р.А.  сравнителното и  контролирано удвояване на дозата на инхалирания тобрамицин, би могло да предотврати мутациите на патогена и белодробната инфекция при пациенти с CF.

Активното лечение с Торбомицинови инхалации е силно препоръчително.

Последващите проучвания, базирани на вече известни данни, показват, че агресивното третиране отлага или забавя значително инфекцията P.A.  в 78% при пациентите  през последните 3,5 години. След интензивно антибиотично лечение, вероятността да не се развие Р.А. инфекция през първите 7 години след лечението е 80%. Това агресивно антибиотично лечение подобрява белодробната функция. Данни от други 3 независими проучвания сочат, че такова ранно лечение унищожава Р.А. Непубликувани данни на Италиански CF центрове сочат, че пациенти третирани с colistin и Ципрофлоксацин могат да не развият инфекция в продължение на 2,4 години. Друго изследване сочи, че реинфекцията може да се появи едва след минимум  8месеца. Поради това, че антибиотичната терапия може да бъде започната достатъчно рано, преди трайно установяване на хронична инфекция, то се препоръчва дори културата на патогена да е представена частично в респираторния тракт и при всеки възникнал респираторен симптом. Тази терапия е и по-евтина от поддържащата терапия на по-късен етап. Главната трудност при тази терапия е да се получи точно научно доказателство, че Р.А. е унищожена в белите дробове. Отрицателните или намалените титри на серумните антитела от генотип Р.А. измерени при един от следващите етапи на заразяването, разкриват един съвсем различен генотип и неголямото бронхоалвеолно отделяне за унищожението на патогена. Препоръчителни дози за ранно антипсевдомонално лечение при CF са посочени в Табл. 2

Препоръчителни лекарства и дози за ранна псевдомонална терапия при CF

Antibiotic Route of administration Dose Number ofAdministrations per day
Ciprofloxacin p.o. 20– 30 mg/kg 2
Colistin inhaleda 2 –3 Million Ub 2–3
Tobramycin inhaleda 80– 300 2
  1. Инхалацийте са ефективни  през устата.
  2. 1 mg colistin base = 30.000 edinici.
  3. Препоръчва се свободен от консервантиtobramycin, като TOBI.

При някои пациенти няма да е възможно цялостното унищожение на патогена и едни от причините за това са нечестите посещения на CF центровете, където се получават необходимите изследвания и лечение, а в по-късен етап патогенът образува биофилм, който е трудно податлив на лечение. Със сигурност в повечето  центрове в Европейския съюз, се включва лечение с Тобрамицин. Много пациенти понастоящем са инфектирани с S.A., като между центровете има генерално споразумение такива болни да се третират с антипсевдомонасни антибиотици за 2-4 седмици. Такава антибиотична терапия поне за 2 седмици, намалява количеството на патогена с 75%. Само в единични случи  патогенът остава за около 6 седмици след лечението, в други изследвания той се открива след 3 до 19 месеца, без променен генотип. Патогенът може да продължи да съществува вътреклетъчно като малка колония и да се възтанови от мукоиден в немукоиден щам след прекратяване на антибиотичното лечение.MRSA(methicillin resistant S.Aureus), дали възникването му ще доведе до промяна на епидемологочния статус не е ясно. Ако се провалят кратките курсове на антистафилококово лечение, са необходими дълги курсове на терапия от 1-3 месеца. Препоръчителните дози на анти-стафилококовата терапия и лекарствените препарати са посочени в Табл.3

Препоръчителни лекарства за  антистафилококова терапия при CF

Antibiotic Route ofadministration Dose(mg/kg/day) Number of dailyadministrations
Flucloxacillin oral 100 3
Dicloxacillin oral, i.v 50 3– 4
Fusidic acid oral, i.v 25–50 2– 3
Clindamycin oral, i.v 20–40 2– 4
Rifampicin oral, i.v 15 2
Vancomycin i.v 40 2
Teicoplanin i.v 10 1
Linezolid oral, i.v.( < 5 years) 10 3
Linezolid oral, i.v.(>5 years) 20 2
Moxifloxacin oral, i.v.(adults) 5 –10 1
  1. комбинирана терапия е препоръчителна с  dicloxacillin + fusidicacid or dicloxacillin + clindamycin. За патогени, които трудно се третират MRSA, rifampicin + fusidic acid or rifampicin + clindamycin .Linezolid е скъпо лекарство и недостатъчно проучено. Трябва да се използва с други лекарства поради развиване на резистентност към него. За комбинирана терапия на  MRSA. Probenecid 15 mg/kg орално за да отложи renal excretion  на h-lactam antibiotics При пациенти инфектирани с H. Influenzae, препоръчителната терапия е посочена в Табл 4. Препоръчителна продължителност 2-4 седмици.

Табл4

Препоръчителни антибиотици за  прочистваща терапия на  Haemophilus influenzae при пациенти с CF

 

Antibiotic Route ofadministration Dose(mg/kg/day) Number of daily administrations
Amoxicillin oral 50– 100 3
Pivampicillin oral 35
Amoxicillin/ oral 50– 100
clavulanic acid 12.5– 25 3
Ciprofloxacin oral 20– 30 2
Rifampicina oral 15 2
Cefuroximeaxetil oral 20– 30 2
Azithromycin oral 10 1
Clarithromycin oral 15 2

Probenecid 15 mg/kg орално за да отложи renal excretion  на h-lactam antibiotics трябва да се използва с други лекарства поради развиване на резистентност към него.

Начини за борба с хроничната белодробна инфекция

Тя е установена наскоро. Поради ендобронхиалната локалозация на патогена Р.А. и трудната достижимост на мукоидния патоген в  белите дробове при CF пациенти, се препоръчват високи дози интравенозни антибиотици, за да се достигне висока концентрация в дихателните пътища. Сolistin и аминогликозиди се препоръчват като съпътстваща терапия. Интравенозната апликация на антибиотици в този случай е препоръчителна. Такива антибиотици са от групата на Penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, aminoglycosides и понякога colistin се предписват интравенозно. Терапията трябва да се преназначава до постигане на клинични резултати. Докато пациентите с CF се третират с антибиотици в по-голяма част от живота им, мониторинга на страничните ефекти от тази терапия е задължителен. Табл 4.

Дали  пациентите трябва да бъдат третирани продължително с антибиотици, към които Р.А. е резистентен, остана неудоуточнено. Поради последващата резистентност на Р.А. след инхалации с Торбамицин, препоръчват се дълги периоди на прекъсване на инхалациите. Това е с цел да се отложи резистентността на патогена и поради синергизъм на комбинираната терапия.

Един от главните проблеми е правилната терапия на S. maltophilia и A. xyloxidans, които са полирезистентни, комбинираното антибиотично лечение трябва да е 2-4 седмици

Препоръчителни антибиотици срещу B. cepacia complex, S. maltophilia и A. xyloxidans при пациенти с CF

 

Antibiotic Начин на приемане Доза (mg/kg/day) Предписание на ден
Doxycyclin oral 2 – 3 1
Sulfamethoxazol/ oral/i.v. 50– 100 + 2-4
trimetoprim 10– 20
Ceftazidime i.v./inhal 150– 200 3
Meropenem i.v. 120 3
Colistinb i.v.c 2–5 2-4
Tobramycin i.v.c 5–10 1-2
Ciprofloxacin oral/i.v. 20– 30 2-3
Moxifloxacin oral/i.v.d 5–10 1
Amoxicillin/ oral/i.v. 50– 100/ 3
clavulanic acid 12.5– 25
Aztreonam i.v. 150– 250 3e
Ticarcillin/ i.v. 200– 300/ 4–6e
clavulanic acid 6–10
Piperacillin/ i.v. 200– 240/ 3–4
tazobactam 25– 30
  1. a. Тези видове са резистентни кам много видове лечения и антибиотици. Probenecid 15 mg/kg се препоръчва , за да екскретира h-lactam антибиотиците.
  2. B. cepacia complex е винаги резистентен към  colistin.
  3. препоръчителни дози за инхалация виж.Табл.2
  4. за възрастни
  5. Aztreonam/ticarcillin/clavulanic acid combination therapy заради синергизъм към S. maltophilia. Третирането на АВРА разчита на антигъбични стероиди като itraconazole, voriconazole, caspofungin, liposomal,amphoreticin, неудоточнена е, но се наблюдатат положителни клинични ефекти. Табл5

Ваксинацията против респираторните вируси все още не е доказала ефективността си при пациенти с CF.

Профилактично антибиотично лечение

Употребата на антибитици като профилактика е опит за предотвратяване на фактическата инфекция, тъй като много вируси могат да проправят път  за Р.А. От друга страна увеличаващата се Р.А. инфекция може да е в резултат от употребата на антибиотици, тъй като широко спектърните антибиотици могат да подтиснат нормална фарингална флора и да понижат резистентността  към грам-отрицателните бактерий.

В САЩ заразяемостта на дихателните пътища до 3год възраст с Р.А. е 97%.Това се свързва с вродената чувствителност на CF пациентите към факторите на външната среда. Профилактиката с антистафилококовия антибиотик флуклоксацилин  започва от времето на диагнозата и води до много добри резултати при ниски стойности на S.А  свързани с лека кашлица и ниска хоспитализация в наблюдавания период. Това е установено при пациенти на които е правен неонатален скриининг и терапията е започнала още преди откриването на първата колония Р.А. При провеждане НА РЕТРОСПЕКТИВНИ  анализи е установена повишена резистентност след употреба на продължителна антистафилококова терапия. Въпреки това на повечето пациенти са изписани цефалоспорини.

Въпреки това ползата и ефекта от цефалексина абсолютно не е доказана, както върху белодробната функция, така и върху появата на Р.А. Дали антистафилококовите и цефалоспориновите препарати увелиават остротата на Р.А. инфекция категорично не е доказано.

Белодробна антивъзпалителна терапия: Няколко противовъзпалителни лекарства са пробвани при пациенти с CF.

Кортикостероиден Prednisone.

Te са все още част от лечението на АВТА, късите орални курсове демонстрират подобрение на белодробната функция.  Намаляват серумния IgG  и концентрацията на цитокините. Предписването на кортикостероиди могат да предотвратят страничните ефекти от тези лекарства, но даването на по-високи дози за дълъг период от време concomitant, budesonide и itraconazo могат да причинят ятрогенна алергия, надбъбречна недостатъчност и синдром на Кушинг.

Ефектът от нестероидните противовъзпалителни лекарства е бил високо оценен. Неговата ефикасност при пациенти под 13 години е била доказана.

Секреторният левкоцитен протезен инхибитор(SLPI) е бил тестван на пациенти с CF. SLPI aerosol терапия води до намаляване на IL-8 нивата на епителния флуид, но за това са нужни високи концентрации.

Специфични антивъзпалителни лекарства като антибиотичните макролиди са доказали своята укрепваща белодробна функция при пациентите и подтискане на хроничната  инфекция с P. аeruginosa, но при продължителен прием.

Запушването на инфектирания бял дроб възпрепятства антибиотичната и аерозолна активност.

Препоръчва се антибиотичната аеролизация с Физиотерапия. Bronchodilatators и mucolytic agents като рекомбиниран човешки deoxyribonuclease (rhDNase) I.

Изследванията показват, че намалява пулмунарните симптоми, подобрява филтрацията и е добре възприета. Рaдианазата разтваря биофилма на патогените. Някои  муколитични препарати обаче могат да повлияят на деиствието на антобоитиците и да усили неутрофилното възпаление.

Стратегии за Борба с ранната  белодробна инфекция при пациенти с CF

Тази инфекция е характерна за някой пациенти с CF още от ранна детска възраст. Възпалението на дроба остава често дори и след премахване на инфекцията. Тя е установена в голямо количество от заразените пациенти. Това възпаление повлиява крайния изход от заболяването. Поради устояващият патоген, като хиперсензитивната реакция, която води до производството на антитела срещу антигена, формирани от имунната система и инфлукса на неутрофил в лумена на белия дроб. Разпадането на неутрофилите води до запушване на дихателните пътища. Осбождаването на голяма вътреклетъчна концентрация на лизозомови серин протеини допълнително намалява защитните сили на организма, като допълнение към намалената белодробна функцияция. Хроничната инфекция с остри пристъпи води до метаболитни промени, като загуба на тегло, анорексия или срив на метаболизма. Хроничното умствено изоставане, което може да възникне при пациенти с CF е причинено от цитокини, които деистват многостранно върху системата на хранене на пациента. TNFa, IL-1, IL-6 и  IL-8 са  извлечени от CF BAL флуидите. В общи линий бактериалната инфекция и възпалението са ограничени в белия дроб. Все пак имунни комплекси могат да преминат в кръвния поток причинявайки артрити и васкулити. Когато белия дроб е нормален по рождение, бактериалната инфекция води до малки промени в него. Когато болестта прогресира FEV1, виталния капацитет продължава да спада. Премахването на белодробната инфекция на по-късен етап колерира с прогнозите. При хронична такава, дори и с антибиотично лечение, виталния капацитет прогресивно спада. 1-2а% мин.годишно.

За да се избегне хроничната инфекция на белия дроб се препоръчва регулярен мониторинг, ранна интензивна терапия и продължителна противовъзпалителна терапия.

Диагноза и мониторинг на белодробното възпаление

До сега чрез измерителни маркери главно се проследява състоянието на дроба, гръдната радиография, високо резол. скенер, серологичните изследвания при пациентина  C-Reactive Protein(CRP), neutrophil elastase-alpha-1-antitrypsin complex и cytokines могат и да не повлияят статуса на възпалението в дихателните пътища. В допълнение функционалните тестове на белодробната функция, ренгена, са единствените индикатори на възпалението. HRCT scans може да улови малки огнища на възпалението, когато още функцията на дроба не е нарушена. Високата концентрация на  neutrophil enzymes и  elastase(NE)и,myeloperoxidase (MPO), високите cytokine нива и дисбаланс на сериновите протеази и сериново протезните инхибитори и пораженията върху кислородното усвояване още при бебета е било доказано. Главният недостатък на BAL е неговата инвазивност, от което лимитира приложението. Следователно със събирането на белодробно съдържание е добре да се проследяват статусите на белия дроб.

Нефармакологични прийоми  за  предотвратяване на белодробната инфекция при пациенти с CF. Източници и начини на заразяване.

Основните патогени са в кожата на 30% от здравите индивиди. Предаването им до пациентите с CF е много активно. Самите CF пациенти приютяват патогена от 1 дo 20год. Това е доказано и може да бъде облекчено, чрез хоспитализация и адекватни високо хигиенни грижи. Псевдумония е изолиран от почват, растенията и зеленчуците. Чувствителен е към солена вода и се открива в замърсени източници като тоалетни, мивки, душове, ЗЪБОЛЕКАРСКИ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПЪЛНИ С ВОДА, санитарни принадлежности, мед техника,и съоръжения с вода. Чувствителен е към светлина и за кратко живее в аерозолии мокри повърхности, може дълго да оцелее в протеинова среда, нагряване до 70С го унищожава. Повечето индивиди са резистентни към патогена, но мoже да се заразят след антибиотично лечение. Псевдумония в аерозолите може да възникне от замърсени източници, небулизатори, тоалетни, мивки, кранчета и др. Сутрин водата в тоалетните съдържа голямо количество от патогена. Плувните басейни са силно хлорирани и не го съдържат, но всички пластмасови съоръжения в него да. Тя е по ръцете дори и на мед. работници. Чрез храната може да колонизира фарингса и гастроентера. Начини за заразяване: от пациент на пациент, пациент здрав носител, пациент заразена среда.

Кръстосана инфекция: Предаването на инфекцията от човек на човек и от източници.

Почти всички от патегените при CF  могат да се предадат по този начин. Болничният персонал и въздушно капковия път са фактор. Заразата в случaя с Псевдумония е най-възможен. Това може да стане и от посещението на голям брой пациенти в CF центровете. Поради това се препоръчва по-малък брой пациенти в повече центрове. Това ограничава заразата. Разделението на пациентите които носят един вид патоген, от тези които носят друг вид патоген. Пациентите са принудени да носят маски, чиято ефективност  не е доказана. Препоръчват се безводни антисепти за ръце и антибактериални сапуни. Специализирано обучение на персонала за обгрижване на такива пациенти и за стандартите на грижа.

Физиотерапия и физически упражнения

Включва изработването на индивидуален режим на инхалаций, прочистването на дихателните пътища и физически упражнения. Дори времето на тези терапий трябва да е индивидуално избрано. Цели се подобряване на белодробнта функция и отделяне на високо вискозитетния секрет. Физическата активност е също част от стандартната физиотерапия.

D 2004 European Cystic Fibrosis Society. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

Journal of Cystic Fibrosis 3 (2004) 67– 91Consensus report

European consensus Gerd Do¨ring, Niels Hoiby for the Consensus Study Group Institute of General and Environmental Hygiene, Eberhard, Karls-University of Tu¨bingen, Wilhelmstrasse 31, D-72074 Tu¨bingen, GermanyReceived 23 March 2004; accepted 24 March 2004